Gastroösofagiyal reflü (GÖR) mide içinde bulunan yemek ve asitin yemek borusuna (Ösefagus) geri tepmesine verilen isimdir. Göğüste yanma yaptığı için halk arasında “göğüs yanması” olarak bilinir. Reflü ülkemizde ve tüm dünyada çok sık görülüyor. Endüstriyel, rafine gıdalar ile beslenenlerin en az %20’sinde reflü olduğu, hatta bu rakamın %50’leri geçtiği söyleniyor.
Asit azaltan ilaçlar grup olarak birçok ülkede en çok satan ilaçla arasında birinci ya da ikinci sıradadır. Her ne kadar aksini iddia edenler varsa da bu ilaçların hastalığı tedavi edici bir niteliği yoktur. Tıpta müthiş ilerlemeler olmasına, bir yığın modern mide ilaçlarının keşfine rağmen reflü şikayetlerin görüldüğü insanların sayısı azalmak bir tarafa roket hızı ile yükselmektedir!!
Prof. Dr. Ahmet Aydın’ın yazdığı bu yazıda tedavisinde asit azaltan ilaçların kullanıldığı göğüs yanması (reflü) ve mide ekşimesi gibi şikayetlerin ilaçsız, sadece diyet ile nasıl düzelebildiğini öğreneceksiniz .
BESLENMENİZİ DÜZENLEYEREK REFLÜ’NÜZÜ (MİDE-GÖĞÜS YANMASI) NASIL DÜZELTİRSİNİZ?
Gastroösofagiyal reflü (GÖR) mide içinde bulunan yemek ve asitin yemek borusuna (Ösefagus) geri tepmesine verilen isimdir. Göğüste yanma yaptığı için halk arasında “göğüs yanması” olarak bilinir. Reflü ülkemizde ve tüm dünyada çok sık görülmektedir. Endüstriyel, rafine gıdalar ile beslenenlerin en az %20’sinde reflü olduğu, hatta bu rakamın %50’leri geçtiği söylenmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada toplumun %20’sinde gastroözefageal reflü hastalığı saptanmıştır. Olguların çoğunluğunu şişmanlar, yaşlılar ve hamileler oluşturur. Diyafragma yarığı fıtığı (hiatal herni) reflüyü kolaylaştıran önemli, fakat çok sık olmayan bir reflü nedenidir.
Reflünün oluşum mekanizması
Hastalığın oluşmasını önlemek ya da var olanı geriletebilmek için önce reflünün nasıl meydana geldiğini öğrenmek gerekir.
Yemek borusunun alt ucunun mide ile birleştiği yerde da alt özefagus büzgeçi (sfinkter) denilen, kastan oluşmuş kapak benzeri bir yapı bulunur. Bu büzgeç yemek mideye inerken gevşer, mideden tekrar yukarıya çıkarsa büzüşür. Normalde yemek borusu yolu ile mideye inen yiyecek nadiren tekrar yemek borusuna döner. Bunun nedeni bu sırada yemek borusunun alt ucundaki büzgecin tekrar büzülmesidir. Yani bu büzgeç normal koşullarda sadece yutma işlevi sırasında açılır.
Reflüde yemek borusu alt büzgeçi kapalı olması gerektiği zaman gevşer ve mide içeriği yemek borusuna geri kaçar. Mide şişkinliği mevcut durumu azdırır. Geri kaçış nadiren bu büzgeçin tonusunun (belirli kasılma hali) yetersizliğine bağlıdır. Bu olay günün değişik saatlerinde sık sık meydana gelir (1).
Mide yüzeyini döşeyen hücreler midenin salgıladığı güçlü aside karşı dayanıklıdır. Halbuki yemek borusunun döşemesinin bu güçlü asitten korunacak bir özelliği yoktur. Uzun süre mide asidine maruz kalırsa burada iltihap gelişir; buna ösofajit denir. Ösofajit uzun erimde yemek borusu kanserine yol açabilir.
Her ne kadar mide asidinin reflü mekanizasında önemli rolü olsa da reflülü hastalarda mide asidi aşırı salgısı yoktur (2). Hatta birçok reflülü hastada (özellikle yaşlılarda) mide asit salgısı düşüktür (3). Bu nedenle asit azaltan ilaçların bu hastalarda kullanılması hazım sorunlarını daha da artırır.
Klinik belirtiler nelerdir?
Hasta reflüyü genellikle göğüs kemiğinin altında bir “yanma” ve ”baskı” olarak hisseder, bazen de bu yanma hissi boğaza doğru yansır. Yanma ve baskı tarzında olan bu yakınmalar yemekten sonra artar ve saatlerce sürebilir. Bazen ağza ekşi su da gelebilir. Astım, larenjit (ses kısıklığı), yutma güçlüğü görülebilir. Daha nadir olarak yukarda anlatıldığı gibi zatürreeye de yol açabilir.
Reflünün yan etkileri nelerdir?
Reflü tedavi edilmez ise yemek borusunda darlık ve kanamalara yol açabilir. Çocukluk çağı astımının üçte birinin altında reflü yatmaktadır. Uzun süre asitli bir sıvı ile karşılaşan ösofagus mukozasında (sümüksü zarında) kanser öncesi bir takım değişiklikler görülebilir. Buna Barrett Özefagusu denir. Uzun süre reflüsü olan bir kişide yutma güçlüğü (disfaji), kanama, boğulma hissi, öksürük, ses kısıklığı ve kilo kaybı belirtiler ösefagus kanserini düşündürmelidir.
Nasıl teşhis konulur?
Hastanın şikayetleri iyi değerlendirilirse reflü teşhisi hiçbir laboratuar yöntemine başvurmadan genellikle rahat konulur. Altta yatan önemli bir anatomik neden düşünülürse aşağıdaki incelemeler yapılır.
1- Boyalı madde ile çekilen yemek borusu- mide - on iki parmak bağırsağı filimi
2- Gasroskopi: yemekborusu ve midenin fleksibl bir tüp ile doğrudan görüntülenmesi
3- Özefagus manometresi: Yemek borusu alt büzgeçinin basıncının incelenmesi
4- pH metre: Burundan çok ince fleksibl bir tüp yemek borusundan mideye gönderilerek buradaki basınçlar ve yukarı çıkan asit miktarı ölçülebilir.
Klasik reflü tedavisi
1. Mide asidini azaltan ilaçlar: Üç gruptur; anti asitler, H2 reseptör blokerleri ve proton pompa inhibitörleri
Asit azaltan ilaçlar grup olarak birçok ülkede en çok satan ilaçla arasında birinci ya da ikinci sıradadır. Her ne kadar aksini iddia edenler varsa da bu ilaçların hastalığı tedavi edici bir niteliği yoktur. Tıpta müthiş ilerlemeler olmasına, bir yığın modern mide ilaçlarının keşfine rağmen reflü şikayetlerin görüldüğü insanların sayısı azalmak bir tarafa roket hızı ile yükselmektedir!!
2. Prokinetik ilaçlar: Mide içindeki maddelerin bağırsağa daha hızlı geçmesini kolaylaştırırlar.
3. Eğer ilaç tedavisi ile hastaların şikayetleri geçmiyorsa ya da kanama, Barrett, darlık gibi komplikasyonlar varsa cerrahi yöntemlere başvurulur.
Diyet ve reflü
Şişman kişilerin çoğunda reflü ve mide şikayetleri vardır. Fazla yağlı yiyeceklerin reflüye neden olduğu ileri sürülmüştür. Fakat reflünün diyetteki yağ miktarına değil şişmanlıkla ilgisi olduğu gösterilmiştir (4).
Buna karşılık rafine (hızlı kana karışan) şekerlerin diyetteki fazlalığı ise reflüye neden olmaktadır. Yapılan bir araştırmada reflüsü olan hastaların diyetindeki glisemik endeksi yüksek gıdalar çıkartıldığında hastalık belirtilerinin bir hafta içerisinde düzeldiği gösterilmiştir (5).
Hatta bu çalışmaya katılan hastalar alkol, sigara, ve kahve gibi kötü alışkanlıklarına devam etmelerine rağmen reflü şikayetleri düzelmiştir. Bahsi geçen hastalar mide ilaçlarının tümünü kesmişlerdir.
Bizim gözlemlerimiz de aynı şekildedir. Düşük şekerli bir diyet olan “Taş devri diyeti”ni uygulayan kişilerin çok büyük bir bölümünde (neredeyse hepsinde) reflü birkaç gün içinde kendiliğinden kaybolmaktadır. Düşük şekerli diyetin reflüyü nasıl azatlığının mekanizması iyi bilinmemektedir. Benim kişisel görüşüm şu şekildedir.
Un ve şekerden zengin gıda ile beslenenlerde insülin direnci ve buna bağlı reaktif hipoglisemiler (tepkisel kan şeker düşüklüğü) olmaktadır. Hipoglisemiyi düzeltmek için vücutta sempatik sistem uyarılmaktadır. Yemek borusunun alt ucunun kapanması parasempatik sinir sistemi ile ilgilidir. Hipoglisemi sonucu sempatik sinir sistemi aşırı uyarılınca yemek borusu alt büzgeçi yutma olmamasına rağmen açılır ve mide içindekiler geriye kaçar.
İlaçsız reflü tedavisi
Acil tedavinin ilk adımı günde 4 litre su içmektir. Yakınmalar azalınca bu iki litreye kadar azaltılabilir.
İkinci önemli adım rafine şekerlerin, un ve şekerden mamül gıdaların, belirgin bir şekilde azaltılmasıdır (Bak taş devri diyeti www.beslenmebulteni.com). Diyete ivegen belirtiler kaybolduktan sonra da devam edilmelidir.
Üçüncü önemli adım günde en az 3-4 diş kadar sarımsak yemektir. Sarımsak ezildikten sonraki ilk yarım saat içinde tüketilmelidir (saramsak haplarının etkisi azdır). Sarımsak helicobacter dahil mide-bağırsak kanalındaki bütün patojen (hastalık yapan) mikroorganizmaları etkisizleştirir. Bilindiği gibi helikobakter adı verilen bakteriler ülsere yol açmaktadırlar.
Dördüncü önemli adım günde 0.5-1 litre kadar kefir ayranı içilmesidir. Kefir bağırsakta yaşayan faydalı mikropların sayısını artırır, sindirimi kolaylaştıran enzimler üretir ve birçok vitamini sentezler (K, niasin, biyotin vb). Kefir midenizi rahatlatır, kabızlığı önler, alerjiyi azaltır, bağışıklık sistemini güçlendirir ve kansere karşı koruyucudur. Kefir mayasını aktardan ya da bir komşunuzdan alın evde kendiniz yapın.
Zatürree-mide ilaçları
ABD’de yapılan bir araştırmaya göre primer bakım merkezlerine başvuran 364,683 hastanın üzerinde yapılmış (6). Bu hastaların 5,551’inde primer pnömoni (zatürree) saptanmış. En az bir yıl asit salgısı azaltan ilaç kullanan kişilerde pnömoni sıklığı %2.45 iken, bu tip ilaçları kullanmayanlarda oran %0.6 olarak bulunmuş; yani dört kez daha az pnömoni olmuş.
Mide asidinin önemli işlevlerinden biri de yiyeceklerimiz ile aldığımız mikropları öldürmektir.
Yanı mide asidi bağışıklık sistemimizin en önemli üyelerinden biridir. Yukarıdaki sözü edilen çalışmada zatürreenin mide asidi azaltan ilaçları kullananlarda 4 kat fazla görülmesi bu konunun önemini daha da iyi vurgulamaktadır.
B12 vitamini-mide ilaçları
Mide asidinin azalması diyet ile alınan B12 vitamininin diyetsel proteinlerden ayrılmasını engeller. B12 vitamini eksikliği son yıllarda müthiş bir artış göstermektedir. Bunun temel nedenleri kırmızı et yeme yasağı ve mide ilaçlarıdır (7). B12 vitamini eksikliği kansızlığa, halsizliğe, konsantrasyon zaafına ve hatta bunamaya kadar varan ağır bulgulara yol açabilir.
B12 yetersizliğinden korunmak için asit azaltan ilaçlar kesilmeli ve C vitamini ya da diğer doğal asitli yiyeceklerden zengin bir diyet ile beslenilmelidir.
Mide ilaçları ve hazımsızlık
Mide ilaçları asit salgısını azalttığından ya da var olanı etkisizliştirdiğinden protein sindirimi büyük ölçüde bozulur. Bu durum sonucunda yeteri kadar sindirilmemiş protein parçacıkları kana geçer. Sonuçta bir yığın alerjik, enflamatuvar ya da otoimmün hastalık (Hoshimoto tiroidit, mültipl skleroz, romatoid artrit, lupus, ülseröz kolit, astım vb) gelişebilir.
Mide ilaçları ve minerallerin emilimi
Mide asidinin azalması diyet ile alınan kalsiyum ve demir gibi minerallerin emilimini de azaltır. Örneğin antiasitler fazla kalsiyum içermesine rağmen mide asitliğini azalttığı için iyi bir kalsiyum kaynağı değillerdir.
Kanser ve reflü ilaçları
Mide asidini azaltan ilaçların Barett ösefagusunu azaltması lazım geldiği varsayıldığına göre, son 15-20 yıldır yemek borusu kanserlerininin de azalmasını beklerdik. Halbuki bu dönem içinde ösefagus kanserleri 3-4 kat artmıştır !! (8-10)
Kaynaklar
1) Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, et al. Transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 1995; 109:601–610
2) Vaezi MF, Singh S, Richter JE. Role of acid and duodenogastric reflux in esophageal mucosal injury: a review of animal and human studies. Gastroenterology 1995; 108:1897–1907
3) Cowan T. About a treatment for GERD. http://www.westonaprice.org/askdoctor/ ask_gerd.html
4) Ruhl CE, James E. Everhart JE. Overweight, but Not High Dietary Fat Intake, Increases Risk of Gastroesophageal Reflux Disease Hospitalization: The NHANES I Epidemiologic Followup Study 1999; 7: 424-435
5) Yancy WS Jr, Provenzale D, Westman EC. Improvement of gastroesophageal reflux disease after initiation of a low- carbohydrate diet: five brief case reports. Altern Ther Health Med 2001;120(6):116-9
6) Laheij RJF, Sturkenboom MCJM, Hassing R-J, Dieleman J, Stricker Bruno HC, Jansen JBMJ. Risk of Community-Acquired Pneumonia and Use of Gastric Acid–Suppressive Drugs.JAMA. 2004;292:1955-1960.
7) Bradford GS, Taylor CT. Omeprazole and vitamin B12 deficiency. Ann Pharmacother. 1999 May;33(5):641-3.
8) Glenn, T.F. Esophageal cancer. Facts, figures and screening. Gastroenterol Nurs., 2001 Nov-Dec, 24(6): 271-3.
9) Anderson LA, Murray LA, Murphy SJ, Fitzpatrick DA, Johnston BT, Watson RGP, McCarron P, Gavin AT . Mortality in Barrett’s oesophagus: results from a population based study Gut 2003;52:1081-1084
10) Gerson L.B. Triadafilopoulos, G. Screening for esophageal adenocarcinoma. An evidence-based approach. Am J Med, 2002 Oct 15, 113(6): 499-505.
Prof. Dr. Ahmet AYDIN
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Metabolizma ve Beslenme Bilim Dalı Başkanı www.beslenmebulteni.com [email protected]
(Buğday.org)
